EQUILIBRES, régression ou évolution?

Le 12 juillet dernier, le gouvernement donnait son feu vert à une expérimentation de l'article 51 de la loi de finances de la sécurité sociale de 2018.

A l'heure où les syndicats ont réussi à sortir la notion de temps de l'exercice infirmier lors des négociations conventionnelles, l'expérimentation EQUILIBRES la remet au goût du jour

Sur les réseaux sociaux, les pro et les anti se sont exprimés, donnant lieu à des conversations houleuses.

UNIDEL a donc décidé de demander la position de chacun des 5 syndicats IDEL, ainsi qu'au précuseur de cette expériementation, Dominique JAKOVENKO.

Mais avant de vous donner leurs arguments, essayons d'y voir plus clair!

Qu'est-ce que l'article 51 de la LFSS et comment mettre en application le décrêt du 23/02/2018?

L'article 51 est une mesure permettant l'évolution du système de santé en matière d'organisation et de financement. Elle vise à inciter la coopération entre les différents acteurs de la santé et faciliter le parcours de soins des patients.

  • D'organisation car les expérimentations validées viendront du terrain (acteurs de santé locaux connaissant la problématique de santé locale), montreront la capacité organisationnelle des professionnels de santé entre eux. Tout ceci permettra l'élaboration de projets communs aux différents professionnels de santé, en lien ou non avec les établissements locaux, dans le but d'assurer un meilleur suivi du patient, et ainsi éviter une rupture dans le parcours de soins.

  • Financement car des dérogations aux règles de facturation et de tarification sont possibles:

"L’article 51 de la LFSS pour 2018 permet notamment des dérogations aux règles de facturation et de tarification pour tous les offreurs de soins, ainsi que des dérogations au panier de soins remboursables. D’autres dérogations concernent la participation financière des patients ou encore le partage d’honoraires entre professionnels de santé.

L’article 51 de la LFSS pour 2018 ne permet pas de déroger aux dispositions relatives aux compétences des professionnels de santé, contrairement aux protocoles de coopération prévus par l’article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009."

Les expérimentations concernées par ce décrêt seront pour une durée de 5 ans.

Il existe 2 types d'expérimentations:

  • Ceux relatifs à « l’organisation ou au développement d’activités de soins, de prévention et d’accompagnement au sein des secteurs sanitaire, médico-social ou social, à destination de personnes, de groupes de personnes ou de populations, de manière alternative ou complémentaire aux modalités en vigueur ». Elles pourront recourir à des modalités de financement forfaitaires totales ou partielles, par épisode ou parcours de soins, modulées selon des critères précis (qualité, sécurité, efficience…), ou, enfin, collectives et liées à la coordination du soin.

  • Ceux relatifs à « l’organisation et au financement d’activités de soins, de prévention et d’accompagnement, de technologies ou de services au sein des secteurs sanitaire, médico-social ou social, non pris en charge par les modalités existantes et susceptibles d’améliorer l’accès aux soins, leur qualité, leur sécurité ou l’efficience du système de santé ». Les expérimentations devront favoriser les pratiques pluriprofessionnelles, les liens entre la ville, l’hôpital et/ou le médico-sociale, et mettre en œuvre des outils numériques.

Le projet EQUILIBES (Equipes d'infirmières libres, responsables et solidaires)

Cette expérimentation permet aux infirmiers volontaires de forfaitiser leur temps passé auprès du patient. Ainsi les actes non inscits à la NGAP seront pris en compte.

Le but de cette expériementation est de diminuer la quantité de soins dans une journée

pour se recentrer sur le patient et ses besoins, et ainsi promouvoir la prévention, le parcours de soins,et la coordination avec les différents acteurs de terrain.

Nous vous laissons le soin de lire plus en détail ce projet en suivant ce lien:

https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000038777308

.La réaction des syndicats:

Suite à notre demande, les réponses ont été peu nombreuses, seuls les pro ont donné suite à notre demande. Nous avons donc exploité leurs communiqués de presse respectifs.

Par ordre alphabétique:

Convergence Infirmière:

► Convergence Infirmière est légitimement intéressée par tout type de projet innovant d’organisation des professionnels de santé et toujours guidé par un esprit d’ouverture et de dialogue constructif.

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 a introduit, via son article 51, un dispositif permettant d’expérimenter de nouvelles formes d’organisation en santé, fondées sur des modes de financement inédits. Une expérimentation rendue possible dès lors que ces nouvelles organisations contribuent à améliorer le parcours du patient, l’efficience du système de santé ou encore l’accès aux soins. Cet article 51 représente donc une véritable opportunité pour tester de nouvelles approches. Logiquement, Convergence Infirmière soutient ce dispositif, puisqu’il rend éligibles les expérimentations portant sur la coordination du parcours de santé, la pertinence et la qualité des prises en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale, la structuration des soins ambulatoires et l’accès aux soins. Malheureusement, d’autres, pour justifier leurs positions rétrogrades, n’hésitent pas à nous calomnier. Ce que nous n’accepterons jamais.

PROPAGER DES FAKE NEWS : UN JEU DANGEREUX…

Dernièrement, un projet dénommé ″Equilibres″ s’est fait jour en Occitanie, Ile de France, et Hauts de France. L’expérimentation vise à tester une rémunération selon un paiement horaire, voire même à la minute, pour les infirmiers dispensant des soins à domicile. Un modèle de financement qui remplace le paiement à l’acte, afin de permettre aux équipes infirmières de consacrer le temps nécessaire aux patients ; de recentrer les soins infirmiers sur la personne, au-delà de la pure maîtrise technique et de la prise en charge selon ses besoins, dans son environnement. Tous les actes du rôle propre, y compris de prévention, d’éducation, d’organisation et de coordination, ainsi-que le rôle technique sont compris dans cette prise en charge. C’est une prise en charge holistique de la personne. Le paiement n’est pas du salariat comme certains veulent le faire croire (fake-news) mais un paiement au temps passé de la même manière que lorsqu’un plombier se rend à votre domicile et applique son tarif en fonction du temps passé !

Depuis sa sortie au Journal Officiel, une campagne calomnieuse et extrêmement brutale sévit sur les réseaux sociaux pour dénoncer ce projet… comme pour l’attribuer à Convergence Infirmière !

D’où l’intérêt, pour notre organisation syndicale, de dire haut et fort – pour ceux qui ont l’oreille dure… ou qui font semblant de l’avoir ! – que ledit projet n’émane en aucune manière de Convergence Infirmière (quand bien même nous soutenons tout type de projet innovant d’organisation des professionnels de santé).

Pour informer que ce projet n’est qu’une expérimentation et que nous ne pourrons recueillir l’intégralité des données et juger de ce dispositif que d’ici 3 ans.

Pour avertir enfin que cela suffit et qu’après avertissement, face à ces attaques incessantes et injustifiées, nous nous autorisons désormais à porter en justice toute affirmation diffamatoire proférée à notre encontre.

EN SERAIT-IL DE MÊME, SI NOUS AVIONS SIGNÉ L’AVENANT N°6 ?

D’autant que nous ne sommes pas dupes ! Jamais ces fake news, savamment distillées sur les réseaux sociaux, n’auraient été publiées si Convergence Infirmière avait signé l’avenant n°6 ! Mais voilà… trop de choses nous ″chiffonnaient″ (doux euphémisme…), et notamment cette clause de revoyure à six mois, qui rendait les forfaits… flottants ! Bref, si l’enveloppe budgétaire allouée à ces forfaits venait à être dépassée de 10%, des mesures correctrices seraient mises en œuvre pour corriger le déséquilibre, une véritable incongruité pour Convergence Infirmière. Qui pourrait se satisfaire de voir sa rémunération baisser de la sorte, avec pareilles mesures coercitives ? Dans les années 2000, nous avions âprement combattu ces lettres-clés flottantes ; elles font leur grand retour avec le BSI ! Comment, dès lors, certaines organisations syndicales ont-elles pu signer cet avenant n°6 ? À se demander si elles remplissent le rôle qui leur est dévolu… Convergence Infirmière l’a fait et cela n’a pas plu à tout le monde. Loin s’en faut !

Pour précision, cette mesure de maitrise médicalisée déjà appliquée aux biologistes dont 67 actes ont été revus à la baisse de 4,8% cette année, est décriée également par les syndicats médicaux !

Cet avenant 6 avec la mise en place de 3 forfaits seulement, ne permettra plus la prise en charge de patients dits « lourds » et c’est également une des raisons de notre non-signature.

PROGRESSISTES VS RÉTROGRADES

Mais la non-signature de cet avenant n’est pas la seule cause. Convergence Infirmière est une organisation progressiste. Les attaques auxquelles nous devons faire face émanent d’organisations syndicales rétrogrades, constamment opposées à tout type d’innovation et enfermées dans une forme de pensée unique.

Bref, nous demandons aux infirmières et aux infirmiers de ne pas condamner l’innovation par principe. L’avenir de notre profession passe forcément par là… ou nous n’aurons pas d’avenir. L’équation est aussi simple que cela.

INFIRMIÈRE ET LIBÉRALE AVANT TOUT ! C’EST POURTANT CLAIR, NON ?

Nous soutenons ainsi le modèle hollandais Buurtzorg. Numéro 1 en matière de système de soins – alors que la France n’est que 11ème – ce pays a décidé que des équipes de soins de proximité composées d’infirmières devaient jouer un rôle majeur en termes de santé publique. Elles s’autogèrent… et ça marche ! En adoptant ce modèle, la nouvelle organisation des soins aux Pays-Bas a réussi à réduire de 50% le nombre d’heures de soins, à améliorer la qualité des soins et à accroître la satisfaction au travail des professionnels et des patients ! De facto, cela a entrainé une diminution du recours à l’hospitalisation comme du recours à la médication.

Bref, avec 10 ans de recul, les Hollandais ne voient que des avantages à ce type d’organisation innovante. Tout le monde est gagnant : patients, assurance maladie et professionnels de santé ! Et l’un des principaux avantages tient au mode de rémunération : il ne s’agit pas simplement d’un tarif horaire mais d’un mode de paiement qui permet d’effectuer tous les rôles infirmiers de notre rôle propre, ce que ne permet pas la tarification à l’acte, ce que n’autorise pas plus la NGAP, puisque tous les actes que nous effectuons ne sont pas inscrits dans la nomenclature. Et que l’on cesse de nous parler de salariat déguisé ! Pour ceux qui ne l’auraient pas lu, la base-line qui figure sous notre logo est sans équivoque : ″Infirmière et libérale avant tout !″ Il nous semblait pourtant que le message était clair…

Aaaaaah… si seulement les autres organisations professionnelles étaient aussi promptes et déterminées pour dénoncer et se mobiliser contre certaines situations inacceptables qu’elles ne le sont pour mettre en cause Convergence Infirmière : lorsque des structures telles que les HAD ou les SSIAD détournent sans vergogne les patients des infirmières, lorsque les aides-soignantes veulent effectuer 27 de nos actes, ou encore lorsque les prestataires de santé veulent salarier des infirmières pour exécuter des soins à domicile…

Il ne faut jamais, par dogmatisme, fermer la porte à l’innovation et dans ce domaine comme dans tout autre, le dialogue est toujours plus constructif que l’invective. Convergence Infirmière s’attachera sans cesse à promouvoir le dialogue et l’ouverture dans un esprit de respect mutuel et avec une détermination sans faille pour défendre les intérêts des infirmières libérales.

FNI

Sans aucune concertation avec les syndicats, la ministre de la Santé a donné son feu vert à une « expérimentation pour la forfaitisation au temps passé auprès des patients pour les soins infirmiers à domicile ». Il s’agit d’un détricotage en règle du paiement à l’acte et d’un croche-patte à la convention infirmière. Explications.

L’arrêté autorisant « l’expérimentation pour la forfaitisation au temps passé auprès des patients pour les soins infirmiers à domicile a été publié au Journal officiel avec la bénédiction du ministère de la Santé. Cette expérimentation vise à s’affranchir d’un cadre réglementaire de rémunération à l’acte pour aller vers un mode de rémunération forfaitaire, au temps passé auprès des patients, quel que soit le nombre d’actes effectués au cours d’une séance.

L’arrêté signé le 12 juillet démontre tous les dangers engendrés par les Expérimentations art 51 qui sous couvert de “cautions” professionnelles (quelques personnes qui ne représentent qu’elles mêmes) et sans aucune concertation avec les instances représentatives risquent d’impacter les modalités de rémunération de toute une profession.

https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000038777308

La rémunération forfaitaire au temps passé, avec un tarif horaire, sur la totalité de l’activité existe déjà, et il n’est nul besoin de l’expérimenter : c’est le salariat ! La FNI juge le salariat très honorable pour les centres de santé, mais cela ne saurait relever du cadre d’exercice libéral. Le statut « gris », libéral mais rémunéré au forfait intégral, est une chimère et induirait une distorsion de concurrence que les IDEL ne sont pas prêts d’accepter.

Cette expérimentation vise tout simplement à détricoter le mode de rémunération actuel à l’acte des IDEL et la mise en œuvre des dispositifs innovants de l’avenant no 6 récemment signé, dont le BSI – qui constitue un progrès réel pour l’ensemble de la profession. Durant les négociations conventionnelles, nous nous sommes battus pour obtenir des forfaits journaliers basés sur la charge en soins et non sur le temps passé ! L’expérimentation propose exactement l’inverse, des forfaits intégraux calés sur le temps passé ! INACCEPTABLE !

La FNI exprime sa vive exaspération à l’égard du ministère de la Santé, avec lequel il est difficile de travailler et de construire dans la confiance et la transparence. La politique du « en même temps », c’est-à-dire d’une chose et son contraire à la fois, a une limite : celle de la cohérence.

En autorisant cette nouvelle expérimentation, le ministère cautionne la fin du contrat collectif passé entre la profession et l’assurance maladie (Convention nationale) au profit d’un conventionnement individuel sous seing privé avec des groupements de la grande distribution….En effet parmi les promoteurs de cette expérimentation on retrouve le directeur financier du groupe ADEO (Auchan, Leroy Merlin …)

La FNI a déjà pris contact avec les équipes du ministère et la CNAM pour obtenir des éclaircissements. La FNI s’opposera par tous les moyens à sa disposition pour combattre le modèle porté par l’association “Soignons humain” qui remet en cause l’indépendance des IDEL. Des actions sont dès à présent programmée pour la rentrée.

Les IDEL n’ont aucune envie de redevenir salariés au motif qu’être payé en forfait serait plus simple. Et d’ailleurs, plus simple pour qui ?…

INFIN'IDELS

L’expérimentation pour la forfaitisation au temps passé auprès des patients pour les soins infirmiers à domicile, associée à une évaluation standardisée et régulière de la situation des patients est autorisée pour une durée de trois années à compter de la prise en charge du premier patient.

Fait en juillet 2019, signé par la ministre des solidarités et de la santé, par le ministre de l’action et des comptes publics.

Suit le projet de cahier des charges pour cette expérimentation, présenté par l’association Soignons-Humain association loi 1901.

Que contient ce cahier des charges ?

Il rappelle le contexte législatif et donc l’article 51 du code de la sécurité sociale qui permet l’émergence d’organisations innovantes et le Décret relatif au cadre des expérimentations.

La synthèse de cette expérimentation est de lever les freins systémiques qui entravent actuellement la bonne réalisation par les infirmiers de la mission qui est la leur.

Belle synthèse, sur laquelle nous sommes tous d’accord, beaucoup d’entraves empêchent les infirmiers de remplir la mission qui est la leur ! Laissez nous soigner est un slogan fort ancien maintenant.

Dans quel but : celui de protéger, maintenir, restaurer, promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales, physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien ou leur insertion ,leur réinsertion dans leur cadre familial ou social.

Le but est donc d’impulser un changement de paradigme : passer du cadre réglementaire vers la production d’actes des soins, à un système focalisé sur les patients ,leur autonomie, leur qualité de vie au domicile.

Soit le rapport de Soignons-Humain est ancien, soit il n’a pas pris conscience que les diagnostics infirmiers ne sont plus de mise en France à ce jour, au PROFIT des algorithmes HEM : Hygiène, Élimination, Mobilité.

De plus le versus « production d’actes » est une phrase fort tendancieuse. En effet jusqu’à ce jour, nous actons sur prescription médicale, nous n’inventons ni ne créons des actes.

Comment inciter à un exercice infirmier en équipe, avec un mode de rémunération simplifié, forfaitaire au temps passé auprès des patients( en remplacement de la tarification des actes réalisés) ce dernier, associé à une évaluation standardisée et régulière de la situation des patients . Autrement dit, donner les moyens d’accomplir leurs missions en satisfaisant les besoins de l’ensemble des parties prenantes : les patients et leurs proches aidants, les partenaires sanitaires et sociaux de la prise en charge à domicile, les professionnels eux mêmes et le système de santé dans son intégralité.

Pourquoi : En ligne avec les recommandations de l’OMS ( Organisation Mondiale de la Santé) et de l’Union Européenne, elle s’inspire du modèle Néerlandais et incite à réformer le système de santé autour d’approches centrées sur le patient, holistiques et préventives en exercice collectif.

Les réponses apportées jusqu’à ce jour à la fragmentation des soins au travers des SSIAD, SPASAD, PAERPA MAIA, PTA sur un rapport de 2014 de l’IGAS ne répondent pas aux défauts du système de santé car elles contribuent à sa complexité et à son fractionnement.

La présente proposition permet aux infirmiers exerçant à domicile de mener les missions de soins qui leur sont dévolues.

Se basant sur des statistiques de 2008 pour la démographie professionnelle ,de 2011 pour la répartitions des actes infirmiers et de 2014 pour la population des patients concernés, le rapport fait un constat de la situation en France relative aux soins infirmiers… que nous pourrions comparer au siècle dernier.

Il aborde avec conviction, les difficultés de l’exercice infirmier.

En s’appuyant sur un rapport de 2006 de la DRESS, sur une étude de l’URPS PACA de 2017 et reprend quelque éléments d’un sondage du Conseil de l’Ordre infirmier en 2018.

Comme pour promouvoir, maintenir, protéger … et cetera se transforme en HEM (hygiène, élimination, mobilité), les critères de choix des difficultés de l’exercice infirmier aboutissent en 7 pages à un total de rémunération de 53,94 euros bruts de l’heure soit 0,90€ par minute de présence auprès d’un patient, quel que soit l’acte réalisé.

Décortiquons le raisonnement :

La NGAP ne rémunère pas tous les champs relevant de la compétence infirmière, créant ainsi une incitation à l’augmentation du nombres d’actes et de passages chez les patients.

La distribution des revenus nets des infirmiers est de 42149€ par an, soit 27 actes patients par jour et par professionnel……………………………………. tableau de la cour des comptes 2012 !

La disparité des tarifications incite à une sélection des actes les mieux rémunérés.

Une bonne partie du chiffre d’affaires d’un cabinet infirmier va dépendre de 4 ou 5 patients seulement, ce qui va créer une grande insécurité quant aux revenus professionnels qui se retrouvent sous l’épée de Damoclès et de se voir perdre du jour au lendemain 20 à 30% de leur activité par exemple en cas de décès ou d’institutionnalisation des patients.

Sont utilisées pour ce calcul : les données fournies par l’URPS PACA à propos du temps de travail des infirmiers, il en découle ce raisonnement établit : le ratio total des heures travaillées et le total des heures auprès du patient est de 62,4%,soit 37,6% du temps travaillé se passe en dehors du soin. Sur 10h de travail, 3h ¾ ne sont pas destinées aux soins. Sur une année elles servent à se déplacer, se former, faire du secrétariat, de la coordination.

Donc, un rapport local auquel sont ajoutés des revenus nets de 2012 puis soustraits les 37,6% de soins non effectués un résultat qui nous amène à 53,94 euros bruts de revenus horaire ou 0,90 euros bruts de la minute de soin.

S’en suit : les règles de formation obligatoires pour les infirmiers entrant dans l’expérimentation, le suivi informatique, les données de satisfactions par des critères établis, et les modalités de financement de cette expérimentation.

Pronostics sur 3 ans : ingénierie, prix des formations, accompagnement d’équipes, le logiciel OMAHA et son extension permettant l’envoi des données de facturation, les évaluations qualitatives et quantitatives et bien entendu la faisabilité.

Financement : l’obtention de fonds FEDER (fonds européens) l’obtention d’un financement des infirmiers par le biais d’une expérimentation, un rapport ancien fait à l’économie, AG2R la Mondiale partenaire financier, quelques publications de sommités, un saupoudrage de chants de sirènes aux oreilles des infirmiers par de jolies notes de musique : telles prendre le temps de prendre soin, être référent de son patient …

Trois territoires ont été impactés pour commencer à mieux diffuser le réseau …

C’est bien tenté, en effet : coût de départ, Zéro, puisqu’il y a financement FEDER, coût de la main d’œuvre, Zéro, puisqu’il y a financement de l’UNCAM.

Petite réflexion concernant la main d’œuvre (les infirmiers Libéraux), en effet nous pouvons nous demander comment avec 40h rémunérées à 53,94 euros bruts elle pourra envisager de payer ses charges, car ne négligeons pas qu’elle est LIBÉRALE.

Si ce chant des sirènes vaut bien que nous reconnaissions un temps minute de soin et presque 40% de temps hors soin invisible et que nous acceptions donc de renoncer à en exiger l’existence et la rémunération : allez y !

Si les mots doux de formation, de travail d’équipe, de temps pour soigner vous font renoncer à dénoncer les mots créateurs d’actes et de discrimination dans le choix des actes pour ceux qui sont les mieux rémunérés : allez y !

Mais préparez vous tout de même, à devoir écrire à la CARPIMKO pour demander une exonération des 28% de charges, qui en effet vous feront perdre des trimestres, et concernant l’URSSAF, prévoyez une demande d’étalement de vos cotisations.

Quant aux impôts, il sera nécessaire d’envoyer un bristol à votre percepteur pour le convier à dîner…

ONSIL

Ce syndicat ne s'est pas exprimé à ce sujet.

SNIIL

Une expérimentation visant à « améliorer les prises en charge au domicile par un exercice facilité de la mission des infirmiers de ville » vient d’être autorisée par le Ministère des Solidarités et de la Santé. Réalisée dans le but de « ne plus payer pour des actes, mais payer pour des résultats ! », cette expérimentation vise à inciter à un « exercice infirmier en équipe, avec un mode de rémunération forfaitaire au temps passé auprès des patients ».

Elle est portée par une association « Soignons Humain » dont le conseil d’administration ne compte que 4 infirmiers (dont aucun est libéral), tandis que les 11 autres administrateurs ont un profil exclusivement entrepreneurial ou managérial[2]…

Rappelant qu’il n’a jamais été opposé à l’introduction de forfaits dans le système de rémunération des infirmières et infirmiers libéraux, le Sniil dénonce, d’abord, avec force, une expérimentation très dangereuse pour l’exercice libéral infirmier.

En effet, l’infirmier libéral qui intégrera cette expérimentation :

  • sera exclusivement rémunéré à partir d’un relevé du temps passé auprès du patient élaboré sur la base d’un plan de soins. Ceci revient donc, dans les faits, à accepter, de nouveau, l’introduction de « Temps Minimum Requis » pour réaliser les actes infirmiers…

  • sera rémunéré à hauteur de « 53,94€/h, soit 0,9€/mn ». Ce tarif uniforme, indiqué en valeur brute sans mention de ce qu’il en restera en net, ne variera pas selon le jour (pas de supplément férié ou dimanche) et couvrira tout à la fois les actes infirmiers (quels qu’ils soient), le temps de déplacement, les kilomètres effectués, la coordination externe ou interne (1 réunion minimum/15 jours), et les tâches administratives…

  • aura obligation d’évaluer le patient tous les 3 mois au moyen du référentiel standardisé Omaha : c’est d’ailleurs cette évaluation qui décidera du temps que l’infirmier devra passer auprès du malade… et qui sera transmise à l’Assurance Maladie pour suivre « les résultats obtenus par l’intervention des professionnels » …

  • ne dispose d’aucune information sur la mise en place concrète de l’expérimentation : combien de patient/jour minimum et maximum ? Quid de la vérification par les Caisses du relevé de temps ? Et, surtout, quid du respect du choix de l’infirmière par le patient ?

  • aura obligation de suivre 15h de formation minimum auprès des porteurs du dispositif et s’engage à être accompagné par un coach 2h/semaine… sans que ceci n’entre dans le cadre du DPC obligatoire

  • aura obligation d’utiliser un logiciel spécifique « dont les coûts sont à prendre en charge par le cabinet infirmier »[3]

  • pourra se voir « demander une participation aux frais » selon les dispositifs mis en place

  • pourra être sorti du dispositif sur simple demande du comité de suivi en cas d’ « écart manifeste et répété par rapport aux engagements pris »... sans savoir ce qu’il adviendra de sa patientèle

  • enfin, ne sait rien des circonstances de fin d’expérimentation (prévue en juillet 2022) et sur le retour aux procédures normales de facturation.

En conséquence de quoi, le Sniil appelle les infirmières et infirmiers libéraux installés dans les 3 régions expérimentatrices (Occitanie, Hauts-de-France, Ile de France) à ne pas y participer.

De plus, le Sniil s’insurge contre l’attitude du Ministère de la Santé qui :

  • autorise aussi rapidement une expérimentation visant à plaquer un modèle néerlandais (Buurtzorg), que le Sniil connaît bien[4], sur une société française différente de celle des Pays-Bas. Ne serait-ce pas, là, manière d’imposer, au final, le salariat à tous les infirmières et infirmiers libéraux de France ?

  • tient un double discours puisqu’il permet la tenue de cette expérimentation mono-catégorielle alors qu’il encourage la constitution d’équipes de soins primaires pluriprofessionnelles et de communautés professionnelles territoriales de santé

  • autorise une expérimentation construite sans aucune information des URPS Infirmières des régions intéressées…

  • n’a pas vérifié l’ensemble des données présentées par l’association « Soignons Humain ». Ainsi, est-il mentionné dans le projet de cette dernière que plusieurs infirmiers libéraux « têtes de réseaux » soutiennent cette expérimentation… alors que c’est faux, obligeant au moins l’un des intéressés à exiger un démenti sur le site de l’association[5]…

Face aux risques importants que cette expérimentation fait peser sur l’exercice libéral infirmier, le Sniil sera extrêmement vigilant quant aux suites qui seront susceptibles d’apparaître et renouvelle son appel à ne pas y participer.

[1] Equilibres : EQUipes d’Infimières Libres REsponables et Solidaires

[2] ancien directeur marketing de Télé2 France, actuel directeur financier du groupe ADEO (800 magasins pour un chiffre d’affaires de 23Mds€ !), directeurs d’établissements médico-sociaux ou de service d’aide à domicile…

[3] Cf. Foire aux questions visible sur https://www.article51-equilibres.org/faq2

[4] Des représentants Buurtzorg et de l’association « Soignons Humain » avaient été invités au congrès Sniil de 2008.

[5] Cf. https://www.soignonshumain.com/actualites/

L'explication du principal protagoniste, Dominique JAKOVENKO:

1- L'association "Soignons Humain"

Communiqué de presse

Un souffle du Nord pour les soins infirmiers de ville ? Wambrechies (Nord), le 24 juillet 2019

Au titre des expérimentations organisationnelles en Santé souhaitées par Monsieur Le Président de la République et Madame la Ministre de la Santé, l’expérimentation EQUILIBRES (Equipes d’Infirmières Libres, Responsables et Solidaires), librement inspirée de Buurtzorg (Hollande) et portée par l’association à but non lucratif nordiste Soignons Humain, vient d’être autorisée1 pour trois ans.

Quel est le but de cette expérimentation EQUILIBRES ?

Le but est d'améliorer la prise en charge en ville des patients et leurs proches aidants, et de contribuer à la pérennisation de notre système de santé par une ligne de soins primaires renforcée, en améliorant les conditions d'exercice des professionnels concernés et leur valorisation. L’enjeu n’est pas de changer le statut (libéral ou salarié) des infirmiers de ville, ni les missions qui leur sont dévolues, mais de rechercher un contexte favorable qui leur permettra de mieux les accomplir. Avec l’expérimentation EQUILIBRES, c‘est bien l’ensemble du champ des compétences infirmières telles que prévues dans le Code de la Santé Publique2 qui est reconnu et valorisé, car rendu visible. Les moyens proposés pour atteindre ce but sont :

  • l’accompagnement à un exercice en équipe solidaire,

  • un honoraire simplifié : forfaitaire au temps passé auprès des patients au lieu de la tarification en fonction des actes réalisés,

  • une évaluation régulière des besoins des patients basée sur le référentiel standardisé multidimensionnel Omaha.

Qui est concerné par l’expérimentation EQUILIBRES ?

D’une durée de trois ans, elle concernera à terme et au total 200 infirmiers3 exerçant en cabinets libéraux ou en centres de santé, répartis dans trois régions : Hauts de France, Occitanie, Ile-de-France. Tous conservent le statut d'exercice professionnel d'origine qu'ils ont librement choisi, salariat ou libéral conventionné.

Et maintenant ?

La parution de l’arrêté d’autorisation de cette expérimentation au JO a suscité un vif débat parmi certains membres de la communauté professionnelle infirmière. La diversité des points de vue exprimés est signe de richesse et d’engagement ; l’intensité des échanges laisse entrevoir à un niveau plus intime la souffrance vécue par toute une profession qui est sous pression depuis de nombreuses années, ainsi que son déficit de reconnaissance. Fidèle à ses valeurs d’ouverture et de pragmatisme, l’association continue d’inviter à la rencontre et au dialogue, afin de poursuivre collectivement la recherche de solutions à même de satisfaire conjointement toutes les parties prenantes.

A propos de Soignons Humain

Soignons Humain est une association à but non lucratif, créée par une équipe de bénévoles en 2016 à Wambrechies dans le Nord, afin de contribuer à l’amélioration du système de santé, en recherchant la satisfaction simultanée de toutes ses parties prenantes : patients et proches aidants, professionnels, et financeurs.

Pour cela, elle organise des rencontres à destination des professionnels, contribue au débat public et apporte son expertise et son soutien opérationnels aux équipes de professionnels qui la sollicitent, quels que soient leur statut, libéral ou salarié. L’engagement des membres de l’association Soignons Humain est nourri du plus profond respect et de l’admiration envers tous les professionnels infirmiers et infirmières qui sont sur le terrain au service de leurs concitoyens 7 jours sur 7, par toutes conditions de température ou de dangers. Elle s’inspire librement de la vision développée par Jos de Blok, infirmier hollandais, qui a lancé Buurtzorg (« Soins de Proximité ») en 2007 à partir d'une simple équipe de 4 infirmiers. Ayant fait l’objet de diverses évaluations indépendantes, cette approche du soin innovante suscite de plus en plus l'intérêt de nombreux pays du monde.

Certains l'ont adapté, via des acteurs locaux, aux spécificités de leur système de santé respectif : Japon, Chine, Singapour, Australie, Russie, Inde, Allemagne, Royaume-Uni, Suède, Suisse. Soignons Humain est un des partenaires européens du programme TICC, financé par le Fonds Européen de Développement Régional dans le cadre du programme INTERREG 2 mers : Royaume Uni, France, Belgique, Pays-Bas. L’association a également reçu l’aide du fonds d’action sociale retraite complémentaire du groupe de protection sociale à gestion paritaire AG2R La Mondiale, du Comité Coordination Action Handicap (CCAH), de la Fondation Crédit Agricole, de la Fondation MACIF, de la Fondation de France.

Les membres du Conseil d’Administration de l’association dont la gestion est nécessairement désintéressée sont l’Association Représentative de Patients France Assos Santé, trois infirmiers diplômés d’Etat dont deux ayant exercé près de 20 ans en libéral, ainsi que diverses personnes qui s’engagent à titre privé, personnel et bénévole, en mettant leurs compétences variées et adaptées au service du projet associatif : directrice/teur d’établissement médico-social, contrôleur de gestion, expert RH, cadre administratif, fonctionnaire de l’Etat (ancien Directeur Général d’ARS)

2- Dominique JAKOVENKO

Infirmier libéral depuis plus de 22 ans je m'engage dans le Programme EQUILIBRES : Vers une valorisation du rôle propre infirmier Et des compétences en exercice libéral EQUILIBRES : EQUipes d’Infirmières LIBres Responsables et Solidaires :

Les infirmiers libéraux qui participent à l’expérimentation EQUILIBRES, exercent en cabinets libéraux ou en centre de santé. Ils peuvent développer librement des activités de soins qui répondent aux besoins des patients. Ils sont responsables grâce à la confiance accordée au raisonnement clinique infirmier et aux compétences infirmières .

Au sein d'une équipe collaborative d’infirmiers, ils sont solidaires et enrichissent l’analyse de leurs pratiques.

Pourquoi j’ai choisi de participer au programme EQUILIBRES ?

Il y a plus d'un an, à la fin de mes études de master en éducation thérapeutique, et en signe de reconnaissance de tout ce qui a été fait sur Alès, j'ai été contacté pour donner mon avis, ma vision et voir si je voulais participer à une expérimentation Art 51 innovation en santé. J'ai lu le dossier, porté par une association "soignons humain" et un infirmier master sciences cliniques infirmière spécialisé en gérontologie. J'ai demandé l'avis à des personnes engagées dans la santé, quelques collègues infirmiers ayant un cursus semblable au mien et d'autres personnes engagées dans la santé publique. Après toutes ces concertations, qui se réjouissaient du rôle primordial des infirmiers pour la santé publique via ce projet. J'ai trouvé cette expérimentation très intéressante pour notre profession avec des ouvertures jamais obtenues pour la reconnaissance de notre métier d'infirmier libéral. J’ai demandé à des infirmiers de 9 départements ayant un cursus similaire au mien, ce qu’ils en pensaient et s’ils étaient partant pour participer.

L’infirmier libéral qui participe à cette expérimentation, délivre des soins à sa patientèle habituelle avec une plus grande autonomie. Chaque prescription effectuée par le médecin est une occasion d’évaluer les besoins de manière globale afin de répondre aux situations cliniques complexes en raison de la chronicité, du vieillissement et des comorbidités auxquelles les professionnels du premier recours sont confrontés. A partir de ce bilan initial complet, l’infirmier qui effectue les soins est libre de mettre en œuvre tout acte de prévention, d’éducation, d’accompagnement et de coordination pour 1 Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 lesquels il sera dorénavant rémunéré au même titre que les actes prescrits. Aujourd’hui, la NGAP ne prend pas en considération l’ensemble de ces compétences infirmières et certains actes effectués par les professionnels.

Cette démarche focalise l’attention sur les besoins du patient à domicile où l’infirmier peut jouer un rôle primordial et collaboratif visant l’autonomie de la personne dans son unicité. Ce modèle nous rapproche de l’infirmière de famille préconisée par l’OMS , intégré dans ce programme par l’infirmière référente et reconnue par le sénat dans un amendement :

« Le concept d’infirmière référente, ou infirmière « de famille », recommandé dans le programme « Santé 21 » de l’OMS pour l’Europe et déjà mis en œuvre dans de nombreux pays, prend pourtant tout son sens.

Il permet de redonner au chainon que sont ces professionnels toute leur importance pour la qualité et l’efficacité dans la prise en charge des personnes : consultation, évaluation de la dépendance, élaboration d’un plan d’aide et de soins, mais aussi coordination sociale et soignante seraient ses principales missions ».

Quel est mon statut durant la durée de cette expérimentation ?

Je reste infirmier libéral avec les mêmes obligations, les mêmes charges URSSAF et CARPIMKO : seul le mode de calcul de mes honoraires change. Mes deux collègues de cabinet sont d’accord et adoptent le même fonctionnement. Nous ne sommes plus payés à l’acte mais au temps passé pour et avec le patient et les aidants selon leurs besoins individuels respectifs.

Avec EQUILIBRES, c’est l’infirmier qui évalue le temps passé de façon objectivée. Ainsi, il appuie son analyse clinique sur le référentiel multidimensionnel de soins OMAHA . Ce programme est une plus-value sans précédent parce qu’il rend lisible la capacité de décision de l’infirmier sans la soumettre à des calculs d’algorithmes.

À tout moment, nous pouvons en libre arbitre, quitter cette expérimentation et reprendre le modèle NGAP avec la même patientèle. Je ne suis pas salarié car être salarié se définit comme : « une personne physique liée à un employeur par la conclusion d’un contrat de travail et par une relation de subordination permanente. Le salarié dispose légalement ou conventionnellement d’un certain nombre de droits attachés à son statut : information, expression, paiement d’un salaire minimum en fonction de l’emploi occupé, limitation de la durée du travail, etc. Les devoirs qu’il a en contrepartie vis-à-vis de son employeur, et qui consistent essentiellement dans la fourniture d’un travail selon les instructions qui lui sont données, sont fixés par la réglementation, par le contrat de travail et par l’employeur lui-même » .

Je reste libre d’organiser ma journée de travail dans la durée et dans l’exercice de la fonction infirmière selon notre décret de compétences.

Point sur la rémunération :

Toute action de soins, issue du rôle propre ou du rôle prescrit, est rémunérée suivant le temps passé avec le patient, déterminé et justifié par l’infirmier au forfait horaire de 53,94 € brut.

Ceci permet d’adapter la rémunération au temps réel dédié au patient pouvant varier d’un jour à l’autre, d’une personne à l’autre pour un même soin. Aujourd’hui le paiement à l’acte ne permet pas de valoriser certaines actions infirmières parfois chronophages et pourtant nécessaires pour le patient et son entourage.

Avec EQUILIBRES, tous les soins sont pris en compte. Il n’y a plus d’acte rémunéré à moitié ou gratuit. Ex : Une prise de sang difficile chez un patient traité pour un cancer, anxieux et interrogatif, peut être facturée 22,5 au lieu de 8,58 . Une séance de soins infirmiers, avec écoute, éducation, coordination, travail sur les besoins du patient peut être facturée 63 au lieu de 28 via le forfait BSI.

Changement de paradigme :

A l’heure de ma santé 2022 qui met en lumière la prévention, l’éducation, la santé publique, le maintien à domicile, le comité technique de l’article 517 ouvre à la profession infirmière une expérimentation qui va dans le sens de la reconnaissance de toutes ses compétences et donne des moyens pour les mettre en œuvre.

Tout changement de paradigme peut questionner, faire peur de manière légitime. Sortir des sentiers battus et de notre zone de confort, nous obligent à reconsidérer nos pratiques professionnelles dont l’objectif premier est de répondre au mandat social qui est le nôtre. L’évaluation pourra seule déterminer les avantages et les inconvénients de ce mode d’exercice tant pour les patients, le système de santé que pour notre profession.

Toute spéculation semble à ce jour prématurée car non construite sur des arguments valables produits par des faits, des résultats. Elles ne peuvent être que des procès d’intentions. Seul l’avenir et l’évaluation seront porteurs de réponses à toutes interrogations.

« Le secret du changement c’est de concentrer toute son énergie non pas à lutter contre le passé, mais à construire l’avenir ». Socrate

De quoi s'agit-il ?

D'une expérimentation Art 51 qui est un appel à projet indépendant, faisant parti de la loi de financement du PLFSS. Comme l'expérimentation que nous avons eu le bonheur d'obtenir pour l'ETP sur ALES, c'est beaucoup de travail, de réunions, de réajustements, de réunions de mise en commun, de déplacement en Hollande pour ce projet.

Ce sont des appels à projets qui sont ouverts à tout le monde : ·

  • Associations d’usagers, ·

  • d’établissements de santé (publics ou privés), ·

  • de fédérations et syndicats, de professionnels de santé, ·

  • d’entreprises de professionnels de l’aide à domicile, ·

  • d’organismes complémentaires ·

  • ou de collectivités territoriales.

Comme vous le voyez c'est ouvert à tout le monde, toute personne ou groupe qui voulait, pouvait postuler, présenter un projet, MAIS SURTOUT TRAVAILLER, RETRAVAILLER ET CONVAINCRE.

Le financement de cette expérimentation est issu des fonds FIR (Ministère, DGOS, CNAM) C'est une expérimentation de 3 ans, basée sur le volontariat, dans 3 régions (Ile de France, Haut de France et Occitanie), nous pouvons arrêter quand nous le voulons.

Des infirmiers sont déjà engagés, nous avons des demandes pour intégrer l'expérimentation qui est ouverte à tous les cabinets volontaires, l'intégration sera progressive, les cabinets intéressés peuvent se faire connaitre.

Je voudrais vous dire toutes les émulations qu’un tel projet provoque avec les « pour » et les « contre tout ». Vous devez savoir que le groupe d'infirmiers volontaires, est régulièrement insulté, diffamé, accusé : « Pigeons, truands, brigands, fossoyeurs de la profession, le terme eugénisme a même été employé, personnes voulant uniquement s'enrichir sur le dos des infirmiers "sachant" que cette expérimentation est la fin des infirmiers libéraux ». Ceci par des confrères !!!! Qui avaient tous moyens de candidater pour porter d’autres projets.

Tout ce qui a été écrit sur : « le salariat, la fin de l'activité libérale, la perte de patientèle, l'éviction à tout moment, le paiement des formations, l'enrichissement des personnes volontaires sur le dos des infirmiers NGAP, le financement par de grands groupes financiers, servir des intérêts personnels, la non consultation des syndicats ». N'EST QUE PUR MENSONGE, AFFABULATION.

Sources:

https://jib-innovation.com/fr_FR/article-51-de-la-lfss-2018-linnovation-organisationnelle-en-pleine-lumiere/

https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-usagers/article-51-10918/article/article-51-foire-aux-questions#Q1

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